Organisation de la psychiatrie

L’établissement de santé mentale : qui fait quoi ?

Les soins peuvent être dispensés à l’intérieur des murs de l’hôpital ou en ambulatoire. Que l’hospitalisation soit en soins avec consentement du patient (soins libres) ou en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers (SPDT) d’un représentant de l’état (SPDRE) ou en cas de péril imminent (SPPI) le rôle de chacun des intervenants de l’équipe soignante (médecin, infirmier, psychologue...) ou non médicale (assistante sociale..) sera le même.

Le psychiatre accueille le patient dans l’objectif de prescrire et dispenser les soins adaptés à la personne. Le rôle du psychiatre est d’être à l’écoute de la souffrance exprimée, d’établir un diagnostic, de prescrire les soins appropriés (médicaments, psychothérapies, éducation thérapeutique du patient, soins de réhabilitation...). Le psychiatre référent est le médecin désigné pour assurer le suivi des soins au long du parcours de la personne en fonction du projet thérapeutique individualisé établi avec l’équipe.

Il est souvent (très) difficile pour la famille de rencontrer le psychiatre. Il est cependant indispensable de pouvoir établir une relation de confiance avec lui et l’équipe pour pouvoir construire une triple alliance thérapeutique entre le patient, son entourage et l’équipe soignante pourtant considérée comme fondamentale dans les textes officiels, en ce qui concerne par exemple les schizophrénies (Guide ALD 23 « Schizophrénies » HAS Juin 2007) .

Le psychiatre est soumis au secret médical. Cependant en cas de maladie grave (ce qui n’est bien sûr pas le cas de toutes les maladies psychiques) le code de la santé publique (article L110-4) stipule : « en cas de diagnostic ou de pronostic grave, la famille, les proches ou la personne de confiance peuvent recevoir les informations nécessaires pour soutenir le malade, sauf si celui-ci s’y est opposé ».  Si cette possibilité est largement utilisée dans le reste de la médecine, les psychiatres sont encore souvent réticents. En France, d’une façon générale, les informations sur le traitement ou la maladie ne seront données que parcimonieusement et en présence du patient. Cette position n’est pas celle de tous les psychiatres. Dans bon nombre de pays, la famille est impliquée dans la prise en charge et le psychiatre considère que le bien du patient est d’être accompagné par une famille informée et formée.

L’infirmier(e) est le lien de vie à l’hôpital. Son rôle est de prodiguer les soins prescrits. L’infirmier a pour rôle d’établir une relation personnalisée, support de l’alliance thérapeutique entre le patient et l’équipe médicale. Pour le patient, les entretiens infirmiers sont très importants pour rassurer, expliquer, établir du lien. C’est l’infirmier qui sera aussi votre point de repère pour répondre à vos questions concernant les troubles de votre proche, et pour vous aider à trouver la bonne distance dans un moment difficile. Il est également tenu au secret professionnel. Il est encadré par le cadre de santé et le psychiatre. Il peut répondre à vos questions et vous indiquer où trouver de l’aide auprès des associations

Le psychologue : les entretiens avec le psychologue peuvent être un complément profitable aux traitements médicamenteux. Il existe de multiples techniques de psychothérapie.

L’assistante sociale : peut vous aider dans les démarches à entreprendre pour obtenir des aides sociales : aide au logement, aide aux transports, allocations adulte handicapé, pension d’invalidité, mais aussi des aides pour trouver un emploi ou se maintenir dans l’emploi, un accompagnement pour trouver ou se maintenir dans le logement…elle peut aussi vous conseiller pour la protection juridique de votre proche si nécessaire.

La psychiatrie est organisée en secteurs créés pour répondre aux besoins de soins en proximité. Chaque secteur couvre une zone d’environ 80 000 habitants et rassemble, pour la psychiatrie publique, l’ensemble des structures de soins. Chaque département est ainsi découpé en secteurs de psychiatrie.

Le secteur dispose de structures ambulatoires. Au sein du secteur, le centre médico-psychologique (CMP) est le lieu pivot du soin.

D’autres structures peuvent exister dans le secteur : centre activité thérapeutique à temps partiel (CATTP), centre d’urgence, hôpital de jour (HDJ).

Le secteur dispose par ailleurs de lits d’hospitalisation. C’est le lieu d’habitation de la personne malade qui détermine de quel secteur elle dépend.

Cependant cette sectorisation ne doit pas être imposée conformément au Code de la santé publique article L3211-1, modifié par  loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 - art. 1: "toute personne faisant l'objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s'adresser au praticien ou à l'équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant à l'intérieur qu'à l'extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence. Selon le Code de la Santé Publique  article R.4127- "le médecin doit respecter le droit que possède toute personne de choisir librement son médecin. Il doit lui faciliter l’exercice de ce droit.". Le respect du libre choix du praticien pourtant prévu dans les textes n’est pas toujours facile à obtenir.

Les établissements de santé mentale sont le plus souvent organisés par pôles, un pôle regroupant plusieurs secteurs.

A côté de la psychiatrie publique existe la psychiatrie privée : psychiatres et psychologues libéraux, cliniques.

Avantages du secteur privé : pas de sectorisation, le choix de la clinique et du praticien est totalement libre, locaux souvent de meilleure qualité, psychiatres plus disponibles.  

Inconvénients : coûts souvent très supérieurs, pas de possibilité d’hospitalisation sans consentement sauf exception (cliniques ayant l’autorisation), difficulté d’obtenir un suivi en CMP lors de la sortie d’hospitalisation.

Une personne peut être hospitalisée sans son consentement selon trois modalités principales qui posent toutes comme condition première que son état mental exige des soins immédiats sous surveillance constante :

• à la demande d’un tiers, si les troubles mentaux de cette personne rendent impossible son consentement) ;
• en cas de péril imminent pour la santé de cette personne, l’admission peut être prononcée même en l’absence de demande de tiers ;
• sur décision du représentant de l’Etat (préfet), éventuellement précédée d’une décision provisoire d’un maire (à Paris d’un commissaire de police) si elle compromet la sûreté des personnes ou porte gravement atteinte à l’ordre public.

Dans tous les cas, la décision de soins sans consentement fait l’objet d’un contrôle par un juge des libertés et de la détention, au plus tard 12 jours après l’entrée.

Après une hospitalisation sans consentement peuvent être mis en place des soins ambulatoires sans consentement ou programme de soins, négociés entre le psychiatre traitant et le patient, et qui dès lors s’imposent au patient. Ce programme de soins est reconduit chaque mois ou stoppé sur demande du psychiatre. Si le patient ne respecte pas le programme de soins, une réhospitalisation (réintégration) est souvent la seule possibilité et sa réalisation est simplifiée. 

Au sein d’un territoire, les établissements de santé mentale devraient offrir un panier de soins à la population concernée. Ce panier est à géométrie très variable selon les territoires. On peut trouver :

• Un centre de crise, ouvert 24h/24, où le patient ou sa famille peuvent s’adresser si survient une crise encore très rare.
• Une équipe mobile qui se rend au domicile pour traiter une crise débutante et ainsi éviter ou raccourcir l’hospitalisation encore très rare.
• Un centre de réhabilitation psychosociale qui effectue le bilan d’évaluation initial et organise les soins de réhabilitation indiqués à la suite du bilan ; la réhabilitation psychosociale devrait être rapidement disponible dans tous les territoires.
• Une équipe psychiatrie-précarité qui va au-devant des personnes en situation de précarité (dans la rue…) souffrant de troubles psychiques.
• Une équipe de liaison qui apporte un appui psychiatrique et fait le lien avec les équipes du médicosocial MAS, FAM, EHPAD...
• Un centre de dépistage et de prise en charge des premiers épisodes psychotiques car on sait l’importance d’une prise en charge intensive précoce.
• Un centre de gérontopsychiatrie
• Un centre expert
• ....

Les Centres Experts constituent un dispositif de soins spécialisés qui intervient en renfort de la psychiatrie de premier recours pour la prise en charge des troubles psychiatriques les plus sévères.

Selon les cas, un bilan complet sera proposé au patient pour évaluer l’ensemble des dimensions de la maladie (psychiatrique, somatique, neuropsychologique, retentissement fonctionnel). Les conclusions des experts ainsi que les recommandations personnalisées de prise en charge sont ensuite présentées au patient et adressées au médecin adresseur.

 

Entre consultations spécialisées et recherche d'excellence, les Centres Experts FondaMental participent à l'émergence d'une médecine personnalisée en psychiatrie et concourent à la recherche

Les rendez-vous s'obtiennent sur adressage médical, psychiatre ou médecin généraliste.

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L’hôpital est un lieu de soins. Aujourd’hui le temps d’hospitalisation à temps complet est de plus en plus court afin de ne pas couper la personne de son milieu de vie. Ce temps devrait être adapté au temps nécessaire pour prodiguer les soins en situation de souffrance aigue afin de permettre à la personne vivant avec des troubles psychiques de retrouver la maitrise de sa vie et de commencer son parcours de rétablissement.

Les sorties doivent être préparées dès l’entrée, avec la personne elle-même en impliquant autant que possible son entourage. Pour préparer une sortie de l’hôpital, le parcours de soins doit être établi par le sanitaire mais toutes les composantes du parcours de vie doivent être interrogées lors d’un bilan social :

• logement
• accompagnements
• ressources
• activités, travail
• protection juridique si nécessaire
• besoins de l'entourage

Il est important de s’assurer de la mise en place d’un suivi médical régulier, soit au sein d’un CMP où la personne peut bénéficier de l’apport d’une équipe pluridisciplinaire, soit par un psychiatre libéral.

En fonction de l’état de la personne et de son projet de vie, l’équipe médicale peut proposer :

• des dispositifs de soins renforcés :
  • hôpital de jour (HDJ)
  • autre hospitalisation à temps partiel
  • centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)
• des soins de réhabilitation psychosociale
• des dispositifs spécialisés ou des lieux d’accueil thérapeutiques à temps plein :
  • dispositif soins-études
  • appartement thérapeutique
  • famille d’accueil thérapeutique
  • accompagnement personnalisé intensif (type case management) encore très rare.

La sortie de l’hôpital est un temps de grande vulnérabilité pour la personne. Tout doit être mis en œuvre pour éviter les ruptures de soin.

Le patient, qu’il soit en soins libres ou sans consentement, et ses proches ont des droits. Ils peuvent exprimer leur désaccord, demander une médiation, faire état d’atteinte à la dignité. Si la difficulté ne peut être réglée avec l’équipe qui prend en charge le patient, une réclamation doit être envoyée par courrier recommandé au directeur de l’établissement. Chaque courrier de réclamation sera étudié par la commission des usagers (CDU). Une commission des usagers est présente dans chaque établissement de soins, public ou privé, et comprend des représentants des usagers. Le patient ou ses proches peuvent contacter les représentants des usagers pour se faire conseiller et assister pour la résolution des difficultés. La composition de la commission des usagers est affichée dans chaque établissement et se trouve en général sur le site internet de l’établissement.

Dans le cas de soins sans consentement, le patient et ses proches peuvent également écrire à la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP), ou, en cas d’atteinte grave à ses droits et à sa dignité, au contrôleur général des lieux de privation de liberté.

Des représentants de l’Unafam sont en général présents à la commission des usagers (CDU) : n’hésitez pas à les contacter si besoin. D’autres sont présents à la commission départementale des soins psychiatriques (CDSP), au conseil de surveillance (établissements publics) ou au conseil d’administration des ESPIC et cliniques spécialisées.

En cas de désaccord grave, l’Unafam est là pour vous aider. Prenez rendez-vous avec l’Unafam près de chez vous, des bénévoles connaissant tant les responsables que les institutions vous conseilleront dans les démarches à entreprendre.