SYNTHESE 

Rapport de visite : Centre hospitalier universitaire Saint-Jacques de Nantes (Loire-Atlantique) i 

31 mars au 9 avril 2025 - 2ème visite- Publié en 2026 

SYNTHESE 

Sept contrôleurs et un stagiaire de l’Ecole nationale de magistrature ont réalisé la deuxième visite, annoncée à la direction, de l’hôpital Saint-Jacques relevant du centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, du 31 mars au 9 avril 2025. La première visite de contrôle avait été effectuée en 2012. 

Le site Saint-Jacques regroupe la majeure partie des activités psychiatriques : les unités d’hospitalisation, les unités intersectorielles, une unité de médiations thérapeutiques. Les services des urgences somatiques et psychiatriques sont situés à moins de 3 km à l’Hôtel-Dieu, autre établissement relevant du CHU. 

Le département de Loire-Atlantique comprend 13 secteurs de psychiatrie adulte et 5 de pédopsychiatrie. Cinq secteurs adultes et deux de pédopsychiatrie relèvent du CHU de Nantes. Les secteurs de compétence du CHU couvrent plus du tiers du territoire de la Loire-Atlantique et répondent aux besoins d’une population essentiellement urbaine d’environ 1 500 000 habitants. 

Au total, 199 lits de psychiatrie adulte sont répartis au sein de 10 unités d’hospitalisation à temps plein. Cinq d’entre elles sont des unités ouvertes de 15 à 29 lits, les cinq autres, fermées, disposent d’une capacité de 14 ou 15 lits. Le taux d’occupation constaté est de 95 % sur l’ensemble de la structure. Les effectifs soignants et médicaux, hormis en pédopsychiatrie, paraissent adaptés à l’activité. 

L’organisation de l’offre de soins de l’hospitalisation à temps complet dans le département ne répond plus aux besoins de la population. Le site Saint-Jacques accueille des patients relevant d’autres secteurs que les siens, impliquant à court terme des risques d’insuffisance de la capacité d’accueil, de sureffectif de patients et l’hospitalisation croissante de mineurs dans des unités pour adultes. 

Cette situation suscite des atteintes graves aux droits fondamentaux des patients. Faute d’unité de pédopsychiatrie, la prise en charge des patients mineurs n’est pas strictement distincte de celle des adultes. 80 % des mineurs sont hospitalisés en unité fermée, au contact d’adultes en situation clinique de crise ou non stabilisés ce qui accentue le traumatisme de l’enfant. Les dossiers d’hospitalisation des mineurs sont fréquemment non conformes à la réglementation en raison du manque de signature du deuxième parent ou, pour les enfants placés par l’aide sociale à l’enfance, de l’absence d’une ordonnance de placement provisoire du juge des enfants. La prise en charge médicale est également défaillante, aucun pédopsychiatre n’intervenant au quotidien dans ces unités. 

L’établissement s’est très insuffisamment saisi des dispositions de l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique. Les pratiques d’isolement et de contention sont réalisées dans des proportions excédant significativement la moyenne nationale, dans des espaces qui ne respectent pas l’intimité et, régulièrement, de manière illégale. Alors que l’isolement et la contention doivent être des pratiques de dernier recours, l’établissement est suréquipé en chambres d’isolement. Leur nombre est accru de celui des chambres sécurisées pour atteindre un taux d’équipement en espaces d’isolement de 20 % dans les unités fermées. Le respect des procédures n’est pas garanti, les renouvellements étant parfois décidés sans examen par un médecin de plein exercice. Des espaces d’apaisement créés dans chaque unité, avec peu de formations accompagnant leur usage, sont de fait peu investis par les patients et les soignants. Les placements des mineurs en chambre d’isolement ou sécurisées, justifiés de façon inappropriée par leur vulnérabilité, sont fréquents, illégaux lorsqu’ils concernent des patients en soins libres, et toujours contraires à leur intérêt supérieur. La transformation de la mesure de soins libres en soins à la demande du représentant de l’Etat aggrave la situation du mineur, au motif d’une inscription automatique dans le fichier Hopsyweb. 

Les droits des patients hospitalisés en soins sans consentement ne sont pas toujours respectés. Les certificats médicaux qui fondent les décisions du directeur et du préfet ne sont pas systématiquement remis. Les voies de recours sont notifiées mais pas l’ensemble des droits des patients auxquels les soignants sont insuffisamment formés pour renseigner utilement les patients. 

Des pratiques sécuritaires excessives sont mises en œuvre. Les patients hospitalisés en soins libres se voient imposer des permissions de sortie pour quitter l’unité ou font l’objet de déclarations de fugue auprès de la police en cas de départ spontané du service. Ceux hospitalisés en soins sans consentement sont soumis à des autorisations médicales et à l’accord du préfet dès la sortie de l’unité, y compris pour se rendre au rez-de-chaussée du bâtiment. Les nombreux refus du préfet, fondés seulement sur la nécessité de maintien de l’ordre public sans prise en compte de l’évolution clinique du patient, ont été signalés dans toutes les unités. Ils mettent en difficulté l’accès aux soins que constituent les activités thérapeutiques et les projets de préparation à la sortie. Enfin, un dispositif sécuritaire conséquent, associant un parc de caméras de vidéosurveillance, une équipe de sécurité et une équipe de sûreté pouvant intervenir dans les unités, se trouve peu compatible avec l’exercice professionnel attendu d’un établissement sanitaire. 

Les équipes médicales et soignantes du service d’accueil des urgences psychiatriques et des unités de soins, impliquées et bientraitantes, assurent une prise en charge de qualité. Toutefois, des atteintes à la dignité des patients persistent, notamment lorsque ces derniers doivent attendre, parfois placés sous contention sur des brancards ou durant plusieurs jours, qu’une chambre se libère ou encore lorsque leur orientation en unité dépend davantage de leur statut juridique que de leur état clinique. L’absence d’une réévaluation systématique du patient par un médecin psychiatre à son arrivée dans l’unité empêche de tenir compte de l’évolution de son état clinique depuis sa prise en charge aux urgences et de réexaminer la pertinence d’une première orientation en chambre d’isolement. En outre, les patients pris en charge aux urgences ne font pas l’objet d’une évaluation somatique systématique. En revanche, la désignation d’un généraliste référent par unité, sa participation aux réunions cliniques et la richesse du plateau technique du CHU contribuent à la qualité de la prise en charge. Le temps de présence des généralistes dans les unités ne leur permet pas toutefois de remplir toutes leurs missions. De plus, la conciliation médicamenteuse n’est pas assurée par les pharmaciens. 

Les restrictions à la vie quotidienne sont rares dans la très grande majorité des unités, les patients peuvent garder leurs effets personnels, les liens familiaux sont préservés et un livret d’accueil les informe des règles internes à l’hospitalisation. Les locaux sont confortables, propres et fonctionnels. Un accès à un espace extérieur autre qu’un fumoir grillagé fait défaut dans certaines unités situées en étage. Les chambres ne sont pas équipées de boutons d’appel. La présence d’un hublot sur les portes ne garantit pas le respect de l’intimité des patients.

Le rapport provisoire rédigé à l’issue de cette visite a été adressé le 28 août 2025 à la direction du CHU, aux autorités judiciaires, au préfet et à l’agence régionale de santé. La direction du CHU et l’ARS ont émis des observations respectivement les 25 et 24 septembre 2025, intégrées au présent rapport définitif à destination des ministres compétents.